Prótesis de Cadera por Vía Anterior – La técnica
La técnica para colocar una prótesis de cadera por abordaje anterior directo (vía anterior) es muy celosa, permite pocos errores. Requiere una larga curva de experiencia, instrumental especializado, un equipo de personas capacitados en la técnica y el acceso a implantes de calidad. En este sitio vamos a compartir puntos claves de la técnica para cirujanos en entrenamiento, así como para pacientes que deseen conocer mas los detalles de este apasionante procedimiento.
Dr. Arturo Pérez Cuéllar
INTRODUCCIÓN AL ABORDAJE ANTERIOR DIRECTO O VÍA ANTERIOR DE CADERA
Las características principales del abordaje anterior de para prótesis de cadera, o vía anterior son:
- Preservación de músculos. No corta tensor de fascia lata, glúteo medio ni glúteo menor. (Puede realizarse una liberación parcial de la cabeza refleja del recto femoral).
- Herida en la parte frontal del muslo. Hay menos contacto con la cama en caso de que el paciente este acostado. Permite acostarse de lado después de unas semanas sin que se sienta molestia directa en la cicatrización de la herida.
- La función abductora esta preservada ya que sus músculos permanecen intactos.
- La orientación para colocar la copa acetabular es absoluta, nos permite el uso sencillo de fluoroscopia y orientarnos con el nivel del suelo.
- La mayoría de nuestros pacientes consumen pocos analgésicos.
- En caso de pacientes de edad avanzada que se operan por una fractura… su reincorporación a la vida es prácticamente inmediata cuando son trazos de fractura intracapsular, la colocación incluso de una hem-iprótesis bipolar, permite continuar la vida de manera práctica como si no hubiera habido ninguna lesión.
Topografía quirúrgica: el marcaje de estructuras en el abordaj anterior de cadera.
-Lo primero a ubicar es la espina ilíaca anterio superior (ASIS anterior superior iliac spine).
-La arteria femoral se encuentra, ene l adulto aproximadamente a 8 cm de ASIS, en sentido al pubis, en la mayoría de los pacientes el pulso es palpable. Si no lo es por obesidad, el paciente no es candidato a abordaje/vía anterior.
-El nervio femorocutáneo lateral emerge a la altura medial de ASIS y baja por el borde “rojo de del siguiente compartimento”. Más tarde entenderemos que por eso se corta sobre la fascia blanca y no directamente sobre el espacio internervioso.
-El trocanter mayor es palpable directamente igual que ASIS.
-La incisión se posiciona 2 cm debajo de ASIS y 1 a 2 cm lateral. y de ahí se traza su orientación hacia el borde lateral de la patela.
El espacio subcutáneo: cuidado con el nervio femoro-cutáneo lateral.
-Después de incidir la piel. Vamos a ver lateral una fascia blanca. La siguiente incision es sobre esta fascia, lo que muestra la línea azul.
-Si no incidimos la fascia y nos vamos directamente al espacio internervioso disecando con el dedo donde muestra la línea verde, si llegamos al mismo lugar, pero con mayor riesgo de lesión del nervio femorocutáneo lateral.
-En este nivel el riesgo es dejar una zona de anestesia sobre el muslo lateral del paciente. La mayoría de las veces es neuropraxia transitoria y resuelve en un par de meses con neuromoduladores.
La arteria circunfleja: el riesgo incómodo en el abordaje por vía anterior de cadera
-Una de las razones por la que muchos cirujanos evitan esta técnica, es por la necesidad de manejar la arteria femoral circunfleja anterior. Es una rama de la arteria femoral profunda, y hasta en 20% de los casos, directamente de la femoral. Por lo tanto tiene gran presión y flujo.
-Tiene 3 ramas, ascendente, transversa y descendente. Y dependiendo de la anatomía de cada paciente podemos toparnos 1 paquete vascular o 2. Incluso 1 o 2 “Y” vasculares.
-Requiere experiencia del cirujano en manejo de paquetes vasculares. Puede ligarse, cliparse o fulgurarse. Una arteria que ya se bloqueó su flujo y se corta para continuar con la cirugía, pero de repente comienza a sangrar, puede ser difícil de encontrar ya que cada cabo se retrae.
Nuestra técnica para evitar el sangrado
-En lo personal, después de manejar todas las opciones, en el Centro de Reconstrucción de Extremidades de Médica Campestre en México | León, Guanajuato, hemos tenido los mejores resultados con la fulguración directa y suficiente del paquete completo sin esqueletizar los vasos.
-Recomiendo encontrar las estructuras, colocar una pinza vascular debajo de ellas para tensarlos y a la vez separarlos del fondo. En este momento se puede usar el electrocauterio bipolar.
-En caso de usar el monopolar se puede realizar un fulguración en espiral. Importante que el equipo de electrocauterio se encuentre en “fulgurar” y no en “disecar”.
-Si se usa monopolar directo o con ayuda de una pinza disección, es esperado encontrar contracciones reflejas de la musculatura cercana, en especial del recto femoral.
El corte femoral
El corte es igual que en otros abordajes con las mismas precauciones:
-Medir previamente con plantilla o fluoroscopia el sitio y vector de corte.
-Uso de retractores para proteger los demás tejidos. Usualmente un Hohmann debajo y otro arriba del cuello y alguna valva separando tejido blando superficial.
-Respetar el calcar y tratar de no dejar mucho cuello superolateral residual.
-La precisión es importante, un corte insuficiente no nos dejara fresar adecuadamente el acetábulo, recuerden que trabajamos en un espacio muy reducido, es mínima invasión.
La exposición acetabular
El espacio para trabajar el acetábulo es reducido, es de mucha utilidad:
-Retirar la cápsula, sobre todo en casos complejos o cirujanos en entrenamiento.
-Adecuada disección entre recto y cápsula para colocar un Hohmann debajo del músculo recto femoral.
-Una adecuada disección del cuello y cápsula nos permite desplazar el fémur a posterior (inferior en la orientación del quirófano).
El fresado acetabular
-Se recomienda utilizar herramientas fresadores con “offset” o curva que nos permitan fresar sin el efecto de palanca o leva, que nos ocsaiona tanto la herida reducida como el fémur.
-El fresado se hace bajo fluoroscopia, cuidando la orientación final del implante a 45° inclinación acetabular y 15° de anteversión.
-Las reglas de fresado cambian un poco dependiendo del implante que se usa, en cuanto a profundizar o incluso subir o bajar de diámetro de la raspa.
-Este punto es clave, la orientación del fresado y colocación del implante definitivo debe ser la misma para lograr una fijación a presión “PressFit” ideal.
Después de fresar colocacamos la copa definitiva y el inserto, de ahi pasamos a raspar el fémur.
El raspado femoral
-Todos los instrumentos de fresado femoral deben ser con offset o curvos. Desde el iniciador, la cola de rata, la cucharilla, y el maneral de las raspas progresivas. Facilita el trabajo, disminuye la necesidad de abrir mas, disminuye riesgos de fracturas y avulsiones.
-Es necesario haber seccionado el cuello superlateral y la cápsula en la misma región.
-A veces es necesario hacer una desinserción parcial de los rotadores cortos de la cadera en la región medial, junto con la cápsula, para lograr una abducción y rotación externa que nos exponga el fémur.
-El ascenso del fémur se puede hacer con mesa de tracción, grúa o como lo hacemos nosotros, solo con una buena colocación de Hohmanns y un ayudante entrenado. Esto da mas sensibilidad a la tracción y disminuye fuerzas que podrían ocasionar fracturas.
-A diferencia del abordaje lateral, en el abordaje por vía anterior no vemos expuesto el trocanter, ni el músculo glúteo medio (que no se secciona), el hueso no “sale” del cuerpo, todo se realiza por un espacio reducido dentro del mismo.
El vástago femoral
-El implante femoral que escogemos es de menor tamaño que el promedio (microvástago), tiene el “hombro” recortado, lo que le da un aspecto curvo. Esta configuración es ideal para colocación por espacios estrechos.
-Nuestra elección es el uso de vástagos de recubrimiento de hidroxiapatita, una cerámica artificial que el hueso reconoce como propia y se fusiona con ella en un fenómeno llamado osteointegración.
-Es importante impactar con golpes suaves moderados repetidos en lugar de golpes intensos, e ir escuchando el sonido del hueso. La aparición de un sonido mate indica que ya es todo lo que va a bajar.
-Hay que considerar que el recubrimiento de hidroxiapatita hace 1mm aproximadamente mas grueso el implante por lo que puede queda un poco las alto que la prueba o raspa.
-IHay que tomar en cuenta que el vástago es cónico, es una cuña. Impactarlo de más haria lo mismo que un hacha a un tronco… fracturaría el fémur en 2.
Reducción y pruebas de estabilidad
-La reducción suele ser fácil con simple tracción y rotación interna siempre y cuando las medidas de los componentes se asemejen a la cadera nativa.
-En pacientes que dejaron pasar mucho tiempo para recibir atención, o en caderas muy destruidas, y en aquellos que sólo se opera un lado, puede haber discrepancia en la longitud de la extremidad y esto dificultar a su vez, la reducción de la prótesis, es decir, meterla en su sitio.
-El reducir la prótesis siempre hacemos pruebas de estabilidad simulando movimientos forzados e incluso exagerados que el paciente podría hacer para asegurarnos de que la prótesis no se vaya a salir de su sitio (luxación).
-La prótesis total de cadera se llama TOTAL porque reemplaza fémur y acetábulo. En caso de sólo reemplazar fémur y colocar una copa móvil en el acetábulo sería una prótesis bipolar o de dos cabezas. Su indicación es en paciente seniles de baja demanda. Siempre las vamos a preferir a una monoblock (Thompson, AustinMoore, Lazcano), el precio no justifica el riesgo de artrocatadiasis secundaria o protrusión intrapélvica.
-Un buen sistema bipolar permite intercambiar cabezas de copas con vástagos tanto cementados como no cementados y tamaños de cabezas. Eso lo hace mas preciso pero más caro.
-En la foto se muestra un vástago cementado de revisión Reactiv y una copa Moonstone de Evolutis.
-Mas aún, por abordaje vía anterior se puede colocar una prótesis total de cadera de doble movilidad.
-Si desean mas información acerca de la tecnología de doble movilidad les recomiendo visitar la página del Dr. Juan Manuel Espinosa Palacios, quien trabaja conmigo en el Centro de Reconstrucción de Extremidades de León, Guanajuato | México.
Prótesis total de cadera con inserto convencional fijo
Prótesis total de cadera con inserto móvil doble movilidad
Dr. Arturo Pérez Cuéllar
Traumatólogo y Ortopedista
C.P. 7675172 / C.E. 10124730
Formación para la colocación de prótesis de cadera por vía anterior en Buchholz, Alemania.
Experiencia en abordaje anterior desde 2015
Expositor invitado en diversos colegios, webinars y eventos médicos.
México | León, Guanajuato
Teléfono 4778454680